Iwwert d'UB-04 Form

Uniform Billingform fir Institutionelle Provider

D'Uniform vun der UB-04 ass de roude Tinte op eisen White Paper Standard Clibb Form vun institutionellen Provideren fir Fuerderung vum Fuerderung. Obwuel et vun den Centeren fir Medicare a Medicaid (CMS) entwéckelt gouf, ass et déi Standardform vun all Versécherungsbetribtern ginn.

D'National Uniform Billing Commissioun an d'American Hospital Association entwéckelen an d'Spezifikatioune fir den offiziellen UB-04 Electronic Data Set änneren.

Si publizéieren de UB-04 Handbuch.

Wien kann Bill Claims UB-04 benotzen?

All institutioneller Fournisseur kann de UB-04 fir Bëllegung medizinesche Fuerderunge benotzen .

• Gemeinschaftssall Gesondheetszentrum
• Umfassend ambulante Rehabilitatiounsmëttelen
• Kritesch Access Hospital
• End-stage Nieren-Krankheete Facilitéit
• Federally qualifizéiert Gesondheetszentrum
• Histocompatibility Labor
• Doheem Gesondheet
• Hospiz
• Spidol
• Indian Health Services Facility
• Organ Organizatioun
• Ambulant Therapie Servicer
• Occupatiountherapie Servicer
• Speech Pathologie Servicer
• Reliéis nonmedical Gesondheetsinstitutioun
• Ländlech Gesondheetsklinik
• Qualifizéiert Pfleegzuch

Tipps fir den UB-04 ze preparéieren

Fëllt dës Form vir genee a komplett aus, kontrolléiert dës Elementer:

• Kuckt mat all Versécherungsleefner fir ze bestëmmen wat d'Donnéeen néideg sinn.
• Vergewësseren datt all Daten korrekt an korrekt a korrekt Felder geläscht ginn.
• Déi meescht Instruktiounen fir stationäre an ambulant Serviceleechen sinn déi selwecht. Kuckt de Uniform Billing Guide fir spezifesch Detailer.

• Gitt Versécherungsinformatiounen einschliisslech den Numm vum Patient genee wéi et op der Versécherungskarte steet.
• Benotzt korrekt Diagnos Codes (ICD-9 oder ICD -10 ) a Prozedurcodes (CPT / HCPCS), wann et geännert gëtt.
• Benotzt nëmmen déi physesch Adress fir de Service-Plaz Location Feld.
• Vergiesst net, NPI Informatiounen z'ënnerstëtzen, wou et uginn.

Méi detailléiert Instruktiounen fannt Dir op www.cms.gov oder www.nubc.org

Felder vun der UB-04

Et gi 81 Felder oder Linnen op enger UB-04 déi als Formular Locatoren oder "FL" bezeechent ginn. Jidder Formular Locator huet e einzigartegen Zweck.

• Formular Locator 1 Fuerderenneräter Numm, Adressbüro, Stad, Staat, Postnummer, Telefon, Fax an Landcode
• Formular Locator 2 Fuerderen vun der Fuerderung den Numm, Adress, Stad, Staat, Zip a Identifikatioun wann et anescht wéi vum Feld 1
• Formular Locator 3 Patient Kontrollnummer a medizinesch Rekordnummer fir Är Ariichtung
• Formular Locator 4 Typ vun Rechnung (TOB) Dëst ass en véier Zifferncode mam Ufank vun der Null, no dem nationale Uniform Billing Comité Guidelines.
• Formular Locator 5 D'Steiererklärung fir Är Ariichtung
• Formular Locator 6 Erklärung aus an duerch datum fir den Service, deen op der Fuerderung, am MMDDYY-Format abegraff ass.
• Formular Locator 7 Net benotzt
• Formular Locator 8 Patientennamus am Last, First, MI-Format
• Formular Locator 9 Patient Adress, Stad, Staat, Post a Land Code
• Formular Locator 10 Patient Gebuertsdag am MMDDCCYY-Format
• Formular Locator 11 Patienteschlecht - M, F oder U
• Formular Locator 12 Zousätzlech Datum an MMDDCCYY Format
• Formular Locator 13 Zourdag Stäre mat zwou Zifferen Code vun 00 Auer bis 23 Auer 23 Auer
• Formular Locator 14 Type Ofbesuch: 1 fir Noutfall, 2 fir dréngend, 3 fir Elektivativ, 4 fir Neigebuer, 5 fir Trauma, 9 fir Informatioun net verfügbar.

• Formular Locator 15 Urspronk vu Punkt (Quell vun der Entrée)
• Formulator 16 Entlëschter Stonn am selwechte Format wéi d'Linn 13.
• Formular Locator 17 D' Entlaaschtestatus mat de zwou Zifferen aus dem NUBC Handbuch.
• Form Locator 18-28 Conditiounskodexen déi zwou Zifferencoden aus dem NUBC-Handbuch fir bis 11 Occasiounsfäeg benotzen.
• Formular Locator 29 Accident State (wann zoutreffend) Zwee-Zifferstaat Code
• Formular Locator 30 Net benotzt
• Formular Locator 31-34 Occurrence Codes an Dates mam NUBC Handbuch fir Codes
• Formular Locator 35-36 Gepäckdecken a Datumer am MMDDYY-Format
• Formular Locator 37 Net benotzt
• Formular Locator 38 Verantwortlech Party Numm a Adress

• Formular Locator 39-41 Wäertercodes a Betrag fir spezielle Ëmstänn vum NUBC Handbuch
• Form Locator 42 Revenuecodes aus dem NUBC Handbuch
• Formular Locator 43 Revenue Code Beschreiwung, Untersuchungsapparat Ausrufung (IDE) Nummer oder Medicaid-Dréckerplang NDC (national Medikamenter)
• Formular Locator 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), Ënnerkategorien, HIPPS (Krankekeess Prospekt System) Tariffer Codes
• Lokal Locator 45 Servicedaten
• Form Locator 46 Service-Eenheeten
• Form Locator 47 Total
• Formulator Locator 48 Net iwwerdeckeg Gebidder
• Form Locator 49 Page_of_ a Schafdatum
• Formular Locator 50 Payer Identification (a) Primär, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Formular Locator 51 Gesondheetsplan ID (a) Primär, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Lokal Locator 52 Verëffentlechung vun Informatioun (a) Primär, (b) Secondary a (c) Tertiary
• Formular Locator 53 Assignatioun vu Virdeeler (a) Primär, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Formular Locator 54 Prioritéit Paiement (a) Primärschoul, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Form Locator 55 Geschätzte Betrag wéinst (a) Primärschoul, (b) Secondary a (c) Tertiary
• Form Locator 56 Billing Provider Nationaler Provider Identifizéierer (NPI)
• Lokal Locator 57 Aner Provider ID (a) Primär, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Formular Locator 58 Verséchert Numm (a) Primärschoul, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Formular Locator 59 Relatioun vum Patient (a) Primärschoul, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Formular Locator 60 e unique ID (a) Primär, b) Secondary, a (c) Tertiary
• Form Locator 61 Versécherungsgrupp Numm (a) Primär, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Form Locator 62 Versécherungsgruppe Nummer (a) Primär, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Formular Locator 63 Behandlungserklärungscode (a) Primärschoul, (b) Secondary a (c) Tertiary
• Form Locator 64 Dokument Kontrollnummer déi och als intern Kontrollnéier genannt gëtt (a) Primär, (b) Secondary a (c) Tertiary
• Formular Locator 65 Assuréiert den Employeur Numm (a) Primär, (b) Secondary, a (c) Tertiary
• Form Locator 66 Diagnoseschutz (ICD)
• Form Locator 67 Prinzip Diagnoseschlëssel, aner Diagnose a presentéierbar op Zousaz (POA) Indikatoren
• Form Locator 68 Net benotzt
• Lokal Locator 69 Diagnos Codes z'expasse
• Form Locator 70 Patient Grond fir Visite Coden
• Formular Locator 71 Positiv Zahlungssystem (PPS) Code
• Formular Locator 72 External Ursaachen vum Verléierungscode an dem POA Indikator
• Form Locator 73 Net benotzt
• Formular Locator 74 Aner Prozeduercode an Datum
• Form Locator 75 Net benotzt
• Formular Locator 76 Nëmme Provider NPI, ID, Qualifizéierter a leschten a Virenname
• Formular Locator 77 Nopesch, Dokter, Qualifizéierter a leschten a Virenname
• Formular Locator 78 Aner Provider NPI, ID, Qualifikatiounen a leschten a Virenname
• Formular Locator 79 Aner Provider NPI, ID, Qualifikatiounen a leschten a Virenname
• Formular Locator 80 Bemierkungen
• Form Locator 81 Taxonomie Code an Qualifikatioun