Laut CMS sinn iwwer 5 Milliarde Krankeversécherung pro Joer ofginn. Standardiséierter Kodéierung ass wichteg fir sécher ze stellen datt dës Claime konsequent weiderveraarbecht ginn. Versécherungsfirmen, Drëttpersoune bezuelen, a federalen a staatleche Reglementer hunn d'Steigerung vun der Wichtegkeet vun der präziser Kodéierung fir ambulant Servicelechkeeten ausgedréckt.
Wann d'Provider net erfëllen mat de Kodéierungsanforderungen, déi fir de bëllegen ambulante Prozedere sinn néideg ass, gëtt d'Chance fir onbestëmmten Rechnungen erop.
Medicare benotzt e PPS (Prospektive Bezuelungssystem) a Gebaierpläng, déi eng Ersatzermethod benotzen déi op engem fixen Betrag baséiert. Et ginn individuell PPSs an Gebaierplaze baséiert op déi Servicer déi matgedeelt sinn.
Prospektive Bezuelsystemer
- Akute stationäre Spideeler
- Home Gesondheets Agenturen
- Hospiz
- Spidol
- Ambulante psychiatresch Ariichtung
- Stationäre Rehabilitatiounsservicer
- Laangfristeg Betreiungspsychiatrie
- Qualifizéiert Pfleegeheemer
Feepläng
- Dokteren
- Ambulanzdéngscht
- Klinesch Labour Servicer
- Haltbar medizinesch Ausrüstung, Prothetik, Orthopädie a Material
Ënner dem PPS an dem Fee-Schedule, gëtt all Provider e bestëmmte Betrag baséiert op baséiert vum Prozedurcode. Inaccurate Codéierunge kënnen zu engem Nolauschteren ze kodéieren.
Et ginn zéng Gebidder, déi mat enger falscher ambulante Prozedur Kodéierung ass.
- Dir hutt falsch Apparate ugebueden
- Inappropriate Fuerderung fir Observatiounsservicer
- Dir kënnt falsch Belaaschtunge virkucken wéinst charakteristesche Chargaster beschreift
- Ënnerhalung duplizéiert Käschten oder Néiergang fir NCCI (National Correct Coding Initiative) Guidelines for Medicare an Medicaid
- Ofmaachen Berichter a Prozedurcode-Modifikateur
- Mëssbrauch E / M (Evaluatioun a Management) Codekselektioun
- Dir eng "stationäre" Prozedur iwwer engem ambulanten Zougang ze reportéieren
- Submitted Claime fir medezinesch onnëtzend Servicer
- Et geet net drun datt d'Reguléierung vun de Prozedere Diskontrollen no ass
- Servicer déi vun engem internen, residenten oder engem anere Fachmann mat engem net appréift Status ouni den nécessaire Dokter supervisor
Kodéierungsfehler kënnen op eng Rei Facteure zougedeelt ginn.
- Zäitdrückungen a / oder Limitatiounen
- Ofgelenkt
- Mangel un Kodéierungserfarung
- Mënschleche Feeler
- Mangel un Kommunikatioun
- Outdated Patient Treffen Formen
Dës Faktoren neigen éischter onwahrscheinlech, awer wann d'Kodéierungsfehler op enger konsequent Basis baséieren, kënnen d'Providere wéinst Verletzung vum False Claims Act fir iwwerdroën Billing-Praktiken betraff ginn. Fraud ass heiansdo verwiesselt mat Mëssbrauch. Abusen ass déi onbestëmmend Rechnungen fir Saachen oder Servicer déi net kritt sinn. Déi véier gemeinsamen Gebidder, déi als Fraud oder Abuse identifizéiert ginn sinn:
- Fuerderen fir Medizinesch Ausrüstung Nie Provisorientéiert
De gréissten Deel vum Medicare-Betrug ass de Rechnung fir Durable Medical Equipment (DME). DME bezitt all Medikamenter déi néideg ass fir de medizinesche oder kierperlech Konditiounen vum Patient. Et gehéieren ënner dem Rullstull, engem Spidolsbett an aner Ausrüstung vun der Natur. De Fournisseur kritt Medicare fir Ausrüstung, déi de Patient ni krut. Mobilitéitscooter gi besonnesch populär fir Medicare Betrug schemes.
- Fuerderen fir Servicer Nie gemaach
An dësem Fall ginn d'Providernicker fir Tester, Behandlungen oder Prozeduren ni gemaach. Dëst kann an d'Lëscht vun Tester eropgebaut ginn, déi e Patient gedauert huet an ni beuecht ginn. En Provider kann och Diagnos Codes fälschen, fir onnéideg Tester oder Servicer ze addéieren.
- Upcodéiergelder
Misrepresentéierend e Niveau vum Service oder der Prozedur, déi virgesi gëtt fir méi ze bezuelen oder e méi héije Remboursementniveau ze kréien, gëtt als Upcodéierung ugesinn. Upcodéiere fällt och op, wann e Service ass duerch Medicare net erfonnt ginn, awer de Provider rechent eng iwwerdeckte Servicer op senger Plaz.
- Ofbriechen
Verschidde Servicer sinn all Inklusiv. Entbündelung ass fir d'Prozeduren getrennt fir Prozeduren déi normaler gi berechent ginn als eng Fra charge. Zum Beispill, en Provider bitt fir zwee unilateral Screeningmammogramme, anstatt fir de bilateralen Screeningmammogramm ze bilden.
Kodéierungsreegelen behaapten genau de Versécherter deen d'Symptomer, Krankheet oder Verursachung vum Patient kennen an d'Method vum Behandler vum Arzt gemaach. Codéierungsfeeler trëtt op, wann de Fuerderung un der Versécherungsgesellschaft mat der falscher Diagnose oder Prozedur op der Fuerderung proposéiert gëtt. Ongerechte Codéierunge kënnen vill negativ Resultater féieren. Et ass onbedéngt néideg datt de medizinesche Büro e Konformiténement entwéckelt deen d'Verletzung vu medizinesche Codewäertungen erreechen kann.