Den elektronesche Gesondheetsdatum (EHR) erméiglecht d'Gesondheetsbetreiung effektiv d'Patientesécherheet duerch d'Dokumentatioun, d'Lagerung, d'Benotzung an d'Deele vu Patientespateren. Virun der Opstig vu elektroneschen Gesondheetsdatum huet d'Kliniker de SOAP-Format als richteg Dokumentatioun benotzt.
1 -
D'Elektronesch Gesondheet RecordE medizinesche Dateschutz ass eng systematesch Dokumentatioun vun der Krankenkees a Gesondheetsariichtung vun engem Patient. Et handelt normalerweis d' geschützte Gesondheetsinformatioun (PHI), déi d'Identifikatiounsinformatioun, d'Gesondheetshistorie, d'Untersuchungserfanneën an d'Rechnungen Informatiounen enthält. E typesche medizinesche Rekord ass:
- Patient Demographie
- Finanzinformatioun
- Zoustëmmung an Autorisatiounsformen
- Behandlung Geschicht
- Progress Notizen
- D'Arznech an Uerder an de Viren
- Consults
- Labber mellt
- Radiologie mellt
- Pfleegeheemer
- Medikamenter Lëscht
- HIPAA Notice of Privacy Practices
Den Deel vum medizinesche Rekord, deen de SOAP benotzt, ass de Progress Noten Deel. SOAP steet fir Subjektiv, Objektiv, Assessment, Plan. De SOAP-Format kann nach ëmmer mat der elektronëscher Gesondheetsaufzeichnung benotzt ginn wéi et mat traditionellen medizineschen Opmaache benotzt gëtt.
2 -
S ass fir SubjektivS ass fir Subjektiv
Subjektiv Notizen sinn d'Gedanken an d'Gefill vum Patient, wéi hien oder se gesäit d'Situatioun vun hirem Gesondheets- oder Behandlungsplang. Dës Informatioun sollte dokumentéiert sinn baséiert op d'Äntwerten vum Patient op Froen iwwer d'Behandlungspläng oder d'aktuell Krankheeten.
Ënner Diskriminatioun enthält:
- Fréier Historesch
- Geschicht vun der aktueller Krankheet
- Iwwerprouf vu Symptomer
- Sozialer Geschicht
- Familjenmember
3 -
O ass fir objektivO ass fir objektiv
Objective Notizen si mat de vital Schëlder ze huelen, all Bestanddeeler vun der kierperlech Untersuchung an d'Resultater vun Labors, Röntgenbilder an aner Tester, déi während de Patientenbesicht gemaach goufen.
Objektiver Informatioun enthält:
- Temperatur, Blutdrock, Puls oder Atemung
- Allgemeng Optrëtt
- Innere Organs, Extremen a muskuloskeletall Zustands
- Neurologesch a psychiatresch Zoustëmmung
- Aner Informatioun op Basis vun Spezialitéit
4 -
A Ass AssessmentA Ass Assessment
Assessment Notizen konsolidéiert subjektiv a objektiv Informatioun zesummen, déi zu de Gesondheetszoustand, de Liewensstil oder d'Diagnose resultéiert. D'Evaluatioun beinhalt en Iwwerbléck iwwert de Fortschrëtt vum Patient zanter dem leschte Besuch aus der Perspektive vum Dokter.
Assessment Informatioun enthält:
- Main Symptomer a Diagnos
- De Fortschrëtt vum Patient
- Differentialdiagnos
- Basisbeschreiwung vum Patient a Konditioun
5 -
P ass fir PlanP ass fir Plan
Planknotë sinn am Verlaaf vun der Aktioun als Resultat vun den Evaluatiounsnotizen. De Planungsnotizen beherrschen ëmmer eens wat de Dokter schreift oder de Patient unzestellen fir ze maachen fir den Patient ze behandelen oder seng Bedenken ze bewäerten. Dëst wäer d'Dokumentatioun vun den Arzneegordementer fir eng Rei vun Servicer, déi dem Patient gedroe ginn.
Informatiounspläng hunn:
- Laborléiftung
- Radiologie
- Prozeduren
- Referral Informatiounen
- Rezept oder OTC Medikamenter
- Patient Edukatioun
- Aner Tester
6 -
Benotzt SOAP fir Medizineschaercher ze verhënnerenEt gi vill Grënn, firwat medezinesch Fehler an de medizinesche Büro kommen. Déi meescht Praktiken hunn e System oder hunn e System fir Fehler ze verhënneren datt et geschitt ass, awer d'schlechte Kommunikatioun ass d'Nummer 1 Ursaach, datt medezinesch Fehler op e System geschéien. Medizinesch Bauterpersonal, Infirmièren an Dokteren mussen d'Wichtegkeet vun der Dokumentatioun verstoen, déi de beschte Wee ass fir Patientesverhale ze kommunizéieren.
Dokumentatioun net nëmmen d'Symptomer, Diagnos, Pfleeg, Behandlung a Medikamenter, awer och Problemer a Risiken fir d'Gesondheets- an Sécherheetsinformatioun kënnen all effektiv fir d'medezinesch Fehler ze vermeiden sinn. Erënnere drun un d'Dokumentere vu béise Feeler ze dokumentéieren an och d'Patiente suergen. Net all Fehler si vermeitbar, awer wann d'Informatioun genee dokumentéiert ass, kënnen d'Gesondheetsfachleeffähe féileng Fehler identifizéieren a korrigéieren, ier e schlechten medizineschen Event passéiert.
Incomplete oder ongerechte Patientendossiater an Ofschloss vun Kommunikatioun kënnen enorme Konsequenzen fir de medizinesche Büro an seng Patienten hunn. Een vitalen Informatiounssecteur net kommunizéiert ka falsch Resultater fonnt ginn. Obschonn e puer Missiounen onvermeidbar sinn, kann efficace Kommunikatioun e bessere Resultat fir Patienten an den allgemenge Succès vum medizinesche Büro erreecht ginn.