Wéi gesondheetlech Versécherungsfirmen Prozessreegelen
De Reklamatiounsbeschëllegter bezitt sech op d'Determinatioun vum Versécherer oder der finanziellen Verantwortung no, wann d' Versécherungsvirdeeler vum Member an enger medizinescher Fuerderung applizéiert ginn.
Wéi den Gesondheetsversécherungsgesellschaften Prozess a Benotzung vun der Adjudizatioun
D' Krankenkasse kritt de Fuerderung un an fänkt mat der initial Veraarbechtung iwwerpréift. Dëst kuckt fir gewéinlech Fehler a fehlend Informatiounen.
Wann e Problem wéi Schreifweis vum Patientennamen oder e fehlende Diagnosekodee fonnt gëtt, kann de Fanger abgeworf ginn datt et mat der korrekter Informatioun zougitt kann ginn. Wann d'Fuerderungen elektronesch zougemaach ginn, kann d'initial Veraarbechtung vu Software gemaach ginn an dës net vollstänneg erausdrécken oder se als Fehler erreechen.
Niewendrun geet et fir eng Iwwerpréiwung fir d'Fuerderung vun detailléierte Saachen vun der Versécherungsausser bezuelte Politik ze kontrolléieren. D'prozesuergesch a diagnostesch Coden ginn iwwerpréift, an d'NPI Bezeechnung vum Arzt kontrolléiert. An dësem Punkt, wann d'Fuerderung passéiert ass, kann et bezuelt ginn, a Remittanceberodung kann dem Arzt a Patient verëffentlecht ginn.
Verschidde Fraen ginn fir eng manuell iwwerpréifter medizinesch Claimexamen, wat medizinesch Fachpersonen a Scheck vun der medizinescher Dokumentatioun kënne schécken. Dëst ass méi wahrscheinlech fir ongeléisterte Prozeduren ze erfëllen fir ze bestätegen, datt se medizinesch néideg waren.
Dëse Deel vum Prozess kann méi Zäit daueren, wéi et ëm d' Medikamentë gëtt .
Bezuelter Bestëmmungen vun der Reklamer Adjudication
Et ginn dräi méiglech Resultater vun de Fuerderungsbedéngungen. D'Fuerderung kann bezuelt wann et feststellt datt et ëmkoupbar ass. Et kann verweigert ginn, wann et feststellt datt et net remboursabel ass.
Et kann reduzéiert ginn, datt feststellt datt de gescheiterte Service-Niveau net adequat ass fir d'Diagnose- a Prozedurcodes. Et gëtt dann op e méi nidderegsten Niveau bezuelt, deen vum Prête Examiner décidéiert huet.
Remittance Berodung oder Erklärung vun Virdeeler
Wann d'Fuerderunge veraarbecht ginn, informéiert de L \ u00e9gen den Provider vun de Detailer vun der Déklaratioun a Form vun enger Erklärung vu Virdeeler oder Remittance-Berodung.
Fir Fuerderungen, déi sekundär oder tertiäre Versécherunge sinn , musse d'Primärschwächer Adjuktiounsinformatioun mat der elektronescher Fuerderung fir d'Koordinatioun vun de Virdeeler geschéckt ginn. Dës Informatioun sollt ënner anerem:
- De bezuelte Betrag ass: den Dollar vum Betrag bezuelt
- Genehmegt Betrag: Den ugeklaastem Betrag entsprécht den Betrag fir den totale Fuerderungsbedarf, deen vum Payer anerkannt gouf
- Erlaabt Betrag: Den zougänglechen Betrag entsprécht den Betrag fir den totale Fuerderungsbedarf, deen vum Entrée zulässlech gouf.
- D'Patient Verantwortung Betrag: d'Zuel vu Suen, déi d'Responsabilitéit vum Patient huet, wat d'Patient Kopie, d'Mënzversécherung a d'abzügliche Betriebe vertrieden
- Iwwerdeems Betrag: De bedeckten Betrag entsprécht den Betrag fir den totale Fuerderung, déi vum Payer betrëfft
- Remise Betrag: den Dollar Wäert vun der primärer Zuelen Reduktioun oder vertraglech Upassung
- Adjudication Datum: den Datum deen de Schued decidéiert an / oder bezuelt huet
In Fällen, wou e Pabeier oder Hard Copy Claim néideg ass, muss d'Kopie vun der primärer Versécherungsexplosioun vun de Virdeeler d'Form vun UB-04 oder CMS 1500 begleeden.