Verséchereren hunn véier Netzwierker als energiespuersame Mooss unzefroen
Déi meescht vun eis gi benotzt fir unzefänken datt private Krankenkassen Pläng Netzwierker hunn. Versécherungsträger verhandelen Verträg mat spezifesche Dokteren a Kliniken zum Schafe vun engem Provider-Netz, an d'Politikhalter hu generell Pfleeg vun In-Network Provideren kritt (ëffentlech Pläng wéi Medicaid an Medicare hunn och d'Providere matgedeelt, déi meescht Providere mat Medicare matmaachen, an awer net Vill Medikamenter akzeptéieren, d'Majoritéit vun den Dokteren huelen Medicaid).
PPO's generell erlaaben Patienten an d'Providereuren ausserhalb vum Netz ze gesinn, mä den Out-of-Pocket Maximum kann méi héich sinn wéi d'Limitë fir In-Network-Versuergung. PPOs typesch dupeau den Out-of-Pocket Maximum fir Pfleegzäiten ausserhalb vum Netz, obwuel et och méi verbreed fir PPOs fir onlimitéiert Out-of-Pocket-Maximum fir Out-of-Network Pfleeschtungen ze hunn (dh wann Dir dobausse vum Netz kënnt , kann et nach keng Kappe ginn, wéi vill Dir fir Är Deel vun de Käschte bezuelt muss).
HMOen an EPOs erfannen allgemeng Patiente fir In-Network Provider ze benotzen an iwwerhaapt net ausserhalb Netzbetreiung ze coveren, ausser et ass e Noutfall.
Tiered Networks
Téierend Netzwerke hunn national Opmierksamkeet am Hierscht 2015 markéiert, wann de Horizont Blue Cross Blue Shield ausgeréckelt Netz Omnia geplangt gouf an New Jersey. Zu Illinois, Land vun Lincoln Health (en ACA-geschaffene CO-OP) benotzt och gebiermten Netzwierker, an si sinn an de individuellen a Gruppegrëften an ville aner Gebidder.
Essstially hunn gereechelt Netzwierker fir d'Allgemeng Versécherungsbetrib fir hiren Gesamtnetz relativ relativ grouss ze halen, während déi meescht Memberen effektiv an e méi klengen Netz beschränken - awer d'Wiel ass bis zum Member.
Mat engem gestuerwene Netz, bezuelen Memberen d'Ënnerhalb vu Pocket-Käschte wann se e Provider an der Topnetzwerke gesinn.
Si sinn gratis fir d'Providere am nidderegsten Netzwierk ze gesinn, awer si bezuelen méi an Out-of-Pocket-Käschte wann se maachen.
D'Limitatioun vun der ACA op Out-of-Pocket-Käschte bleiwt ëmmer weider, wann de Patient gewielt fir e Provider ze gesinn, deen am Netz ass awer net an der Spëtzt. Wéi laang de Provider am Netz vum Plan steet, gëtt de Patient d'Käschte fir essentielle gesondheetleche Virdeeler am Laaf vum Joer net limitéiert d'Grenz vun der ACA (fir 2016, dat $ 6 850 fir eng eenzel Persoun an 13 700 $ fir eng Famill, fir 2017 , huet se op 7.150 Dollar fir eng eenzeg Persoun an $ 14.300 fir eng Famill erhéicht ).
An de Konflikt kann d'selwescht Out-of-Pocket Maximum fir Servicer kréien, déi aus der Netzstécker vun den Netzwierker vum Netz erliewt ginn (hei ass e Beispill vum Horizont Blue Cross Blue Shield an New Jersey - egal ob Patiente eng oder eist zwee Provider benotzen, jährlecht Out-of-Pocket Maximum ass ëmmer déiselwecht).
Awer Patienten, déi e Top-Tier Provider këmmere bezuelen manner manner Geld aus der Tasche kascht all Kéier d'Betreiung kritt (zum Beispill e $ 15 Kopai fir en Dokter anstatt $ 30 ze gesinn oder eng Kopie fir en Dokter ze gesinn anstatt ze mussen D'Entloossung an d'Mënzversécherung bezuelen, oder net deduktibel anstatt e $ 2500 Frang abegraff). Fir Patienten, déi am Laaf vun dësem Joer net am Spill aus sengem Pocket Maximum placéieren, ass et e wichtegt Virdeel fir Dokteren a Kliniken an der Spëtzt vum Netz ze benotzen.
Tiered Networks sinn net nei
Keen Netzwierker si net nei - se hunn d'ACA viru Geriicht a laang eng vun de Strategien gesondheetlech Pläng benotze fir Käschte fir Käschte ze bekämpfen. Horizon BCBS's Omnia-Plan an New Jersey ass ongeféier 15% manner teuer wéi déi verännerlech Horizont Planzen 2015, déi net e gereechtem Netz benotzen. Net iwwerraschend sinn déi niddreg Primen op véier Netzwierker Plazen fir Konsumenten an Employeuren attraktiv.
Bestimmung vun Dieren
D'Versécherungskontressairen kënnen eng Rei vu Metriken benotzen fir ze bestëmmen wat d'Dokteren an d'Spideeler an där d'Tier existéieren. Allgemeng Qualitéit a Präiserhéijungsgrad gëtt benotzt, obwuel Top-Tier-Provider och d'accord sinn, méi Reduktiounsraten aus dem Gesondheetsversécherer ze akzeptéieren, an den Handel fir datt se bal krank sinn, fir datt se méi héije Patientensriicht als Top Level Provider kréien.
Mee et kann Argumentatioun sinn, wann et net kloer wat metresche Carrière benotze fir ze bestëmmen wat d'Dokteren an d'Spideeler an der gewënschten Topebier erofhuelen. An New Jersey, Gesetzgeber hunn ugebuede ginn, a verschidde Gesetzer hunn agefouert fir opgestiegene Netzwierker an Transparenz anzeginn wéi d'Providere mat enger Aier zougestëmmt ginn. D'Hallef vun den Staatsbeamten ass op Tier 2 gegléckt (dh déi net-préift Tier) ënnert dem Horizont BCBS's Omnia Netzwierkdesign, an si sinn onfrëndlech glécklech.
Gesetzer an Konsumenteschutzvertrieder sinn och besuergt, datt Krankenkees an net-bevorzugte Tiereren d'finanziell Verléiere leiden als Resultat vum reduzéierte Patientendossier (zënter den Patiente solle een Spidol ophalen fir fir d'Ënnerhalb vu Pocket-Käschte profitéieren ze loossen) , an datt kéint d'Konsumenten déi no der Tier 2 an de Spideeler liewen - besonnesch wann d'Krankenke ginn an "Sécherheetsnetz" Krankenkees, déi normalerweis e wesentleche Volume vun niddrege Recetten an onversécherten Patienten gesinn.