Verständlech verwaltete Betreiung ass e Schlësselelement vun engem gesondheetleche Plang
Fir de beschtméiglech Gesondheetsversécherung fir Iech an Är Famill ze wielen, musst Dir den Ënnerscheed tëschent engem HMO, PPO, EPO a POS-Gesondheetsplan verstoen. Dëst sinn Akronyme fir déi verschidden Zorte vu verwalteten Betreiungspläng an de meeschte Gebidder.
Iwwersiichtskaart
- HMO = Gesondheetswénkelorganisatioun: HMOs tendéieren méi niddreg Prämiwwerreechung a manner niddregt Bäitrëtt wéi Pläng mat manner Netzwierkbeschränkungen, awer si brauchen primär Pfleegerversuergung (PCP) Referrals a bezuelt net fir Suergerecht ausser de Notfällegungen. .
- PPO = Beichtfirma Organisatioun: PPOs kritt dësen Numm, well se e Netzwierk vu Provideren hunn, déi se léiwer gesinn, déi Dir benotzt, awer si bezuelen ëmmer nach Out-of-Network Care. Well se manner restriktiv sinn wéi déi meescht aner Plankentypen, si hunn méi héijer Präisoleder Präisser an hunn méi héije Präissverglach. Obwuel PPO Pläng ware vläicht an der Vergaangenheet eng gemeinsam Optioun, si sinn manner populär an de leschte Jore wéi d'Gesondheetsplangen d'Gréisst vun hire Provideren Netzwierker reduzéieren an ëmmer méi an d'EPO an d'HMO opmaachen fir d'Käschte ze kontrolléieren. PPOs sinn nach ëmmer an de Patronatsgespräicher gespaart, awer ganz an der individueller Versécherungsmarkt an verschidden Staaten verschwonnen (eng individuell Versécherung ass déi Art, déi Dir selwer kaaft hutt - och duerch den Austausch an Ärem Staat - am Géigesaz zum Erziel vun engem Patron ) Fir
- EPO = Exklusiv Provider Organisatioun: EPOs hunn dësen Numm genannt, well se e Netzwierk vu Provideren hunn, déi se exklusiv benotze kënnen. Dir musst Är Provideren op dëser Lëscht stëmmen oder d'EPO bezuelen net. Allerdings wäert en EPO normalerweis net Dir eng Referratioun vun engem Primärspezialisten kréien fir e Spezialist ze besichen. Denkt e EPO als ähnlech mat enger PPO mee ouni Coverage fir Out-of-Network Care.
- POS = Punkt vum Service: POS-Pläng hu mam HMOs zesummen, awer manner manner restriktiv datt Dir ënner verschiddenen Ëmstänn zougespaart gëtt wéi Dir mat engem PPO gitt. Wéi HMOs sinn et vill POS-Pläng fir Iech e PCP-Referral fir all Betreiung ze hunn, ob et an oder net-Netz ass.
Fir d'Referenz, net verwaltete Betreiungspläng ofgeruff ginn.
Dëst sinn Gesondheetspläng, déi net Netzwierker Netzwierker hunn, an einfach e Portioun vun Äre Käschten fir all iwwerdeckter medizinesche Service erofzesetzen. Onofhängegkeete Pläng sinn an deene leschte Jorzéngten an der Verfaassung gefall a sinn haut zimlech rar. D'Dental Versécherungspläng sinn nach ëmmer üblech, awer praktesch all kommerziell gréisste medizinesch Pläng hunn verwalteten Sorgfalt benotzt
[Medizinesch Festivitéiten Pläng sinn als Ausnahm vu Beneficiaire ënner dem Affordable Care Act betraff a sinn net vu senger Bestëmmungen ënnerleien; De Beräich ënnert engem festen Entschiedegungsplang gëtt net als minimale essentiell Deckung betraff, dat heescht, datt Leit, déi dës Pläng hunn, net als Versécherung geliwwert sinn an déi individuell Mandatstraff ugeet .
Nëmme kucken datt eng aner oft benotzt gebraucht Akronym, HSA , bezitt net op eng Art verwalteter Versuergung. HSA steet fir Gesondheetskäschten a Konten, an HSA-qualifizéiert Pläng kënnen HMO's, PPOs, EPOs oder POS Pläng sinn. HSA-qualifizéiert Pläng mussen spezifesch Planungsprobleemer erfëllen, déi vun der IRS festgeluecht ginn, awer se sinn net limitéiert wéi d'Art vun verwalteter Betreiung déi se benotzen.
Fir de bescht bestëmmte Gesondheetsplan fir Är Situatioun ze wielen, musst Dir déi sechs wichteg Wësse verstoen datt d'Gesondheetsplangen ënnerschiddlech kënne sinn a wéi all eenzel vun deenen Iech beaflosst.
Als nächst sidd Dir ze léieren wéi H HMOs, PPOs, EPOs a POS all Projete schafft, an dat sechs Verdeelungspunkten.
Punkten Differenzéierung
Déi sechs Basisgrënn HMOs, PPOs, EPOs a POS-Plazen ënnerscheeden sech:
- Egal ob Dir musst Dir e Primärspezialisten (PCP)
- Egal ob Dir musst eng Referratioun kréien fir e Spezialist ze gesinn oder aner Servicer ze kréien
- Egal ob Dir hutt Gesondheetsservicer prioriséiert
- Egal ob den Gesondheetsplang bezuelt fir d'Pfleeg Dir ausserhalb vun hirem Provider Netzwierk
- Wéi vill kascht Dir d'Verantwortung fir ze bezuele wann Dir Är Krankenkeesversécherung benotzt
- Egal ob Dir mat Versécherungsfuerderen Akte bezuele muss a maachen Dokumenaarbecht
Wéi Pläng vergläicht
D'Gesondheetsversécherungsreegelen schwätzen vun Staat zu Staat an heiansdo gëtt en Plang net steif an e typesche Planungsdesign. Benotzt dës Table als allgemeng Guide, maacht déi fein gedréckt op der Summary of Benefits and Coverage fir all Plan déi Dir denkt, ier Dir Iech registréiert. Daat Dir wësst sécher, wat fir all Projet vun Iech erwaart, a wat Dir vun Iech erwaart.
| Requires PCP | Require Referrals | Erfëllt Pre-Autorisatioun | Pays fir Out-of-Network Care | Präissverglach | Dir musst Ufroën Dokumenter schécken? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Jo | Jo | Net normalerweis erfuerderlech. Wann néideg, PCP et. | Nee | Normalerweis manner | Nee |
| POS | Jo | Jo | Net normalerweis. Wann néideg, PCP wahrscheinlech et mécht. Out-of-Network Hëllef kann verschidde Regelen hunn. | Jo, awer erfuerdert PCP-Referral. | Normalerweis manner In-Network, méi héich fir Out-of-Network. | Nëmme fir ausser-Netzwierker. |
| EPO | Nee | Nee | Jo | Nee | Normalerweis manner | Nee |
| PPO | Nee | Nee | Jo | Jo | Normalerweis méi héich, besonnesch fir Out-of-Network Care. | Nëmme fir ausser-Netzwierker. |
Physician Requirement
Verschidden Typen vun der Krankenkeesheet braucht Dir e Primärspezialisten ze hunn. An dëse Gesondheetspläng ass d'Rolle vum PCP esou wichteg, datt de Plang e PCP fir Iech zougitt, wann Dir net séier aus der Lëscht vum Plang kënnt wielen. HMO an POS Pläng erfuerderen e PCP.
An dëse Pläng ass de PCP Ären Dokter, deen och all Är aner Gesondheetsservicer schafft. Zum Beispill, Äre PCP koordinéiert Servicer Dir braucht wéi kierperlech Therapie oder Haussauerstoff. Hien och se coordinéiert d'Soins, déi Dir vun Spezialisten kritt.
Well Äre PCP entscheet, ob Dir e Spezialist ze gesinn oder eng spezifesch Zort Gesondheetsservicer oder Test hunn, an dëse Pläng ass Är PCP als Gatekeeper fir Äre Zougang zu Gesondheetsdéngscht.
A Pläng ouni PCP-Ufuerderung, wann Dir Zougang zu Spezialdéngscht kritt, ka manner vun enger Hektik sinn, awer Dir hutt méi Responsabilitéit fir Äre Choix ze koordinéieren. EPO a PPO Pläng hunn keng PCP.
Referral Requirement
Allgemeng gesondheetlech Pläng, déi Iech erfuerderen fir e PCP ze hunn, erfuerderlech och fir Iech e Referendum vun Ärem PCP ze hunn, ier Dir e Spezialist gesinn oder eng aner Art Notzahnsécherheetsservice kritt. Fir eng Referratioun ze erfëllen, ass d'Krankekeesskonserven de Wee fir Käschten ze kontrolléieren andeems Dir sécher sidd musst Dir dat Spezialist ze gesinn oder dësen deieren Service oder Test kréien.
E Nachbueden fir dës Ufuerderungen sinn och Verspéid an engem Spezialist ze gesinn an der Méiglechkeet, mat Ärem PCP net averstanen ze sinn ob Dir eng Spezialist gesinn muss oder net. Zousätzlech huet de Patient eventuell zousätzlech Käschte wéinst der Kopie fir de PCP besicht an och den spezialiséierte Besuch.
Virdeeler fir de Fuerderung beinhalt eng Versëcherung datt Dir op déi richteg Art vu Spezialist an Expert Coordinatioun vun Ärer Pfleeg gitt. Wann Dir vill Spezialisten hutt, ass Äre PCP bewosst wat all Spezialist fir Iech maacht an seet dass d'Spezialspezialiséierungen net matenee konfrontéieren.
Obwuel et typesch ass fir HMO an POS Pläng fir Referenzbedierfungen ze hunn, sinn eng verwaltete Betreiungspläng, déi traditionell Requienate néideg hunn, PCP Referrals op een "open access" -Modell ugeschwat, deen Memberen erlaabt de Membere fir Spezialisten am Netz vum Plan ze gesinn ouni eng Referratioun. Och wann et allgemeng Zougang zu bewaffnete Pfleegpläng ass, gëtt et keen Ersatz fir de Feinbutton op Ärem eegenen Plang oder déi Pläng déi Dir berücksichtegt liest.
Pre-Autorisatioun
Eng Virausreduktioun oder Prioritéit Ufuerderunge bedeit d'Gesondheetsversécherung fir Iech fir Erlaabnes vun hinnen op verschidden Zorte Gesondheetsservicer ze kréien, ier Dir dës Versuergung erlaabt ass. Wann Dir et net virgezunn sidd, kann de Gesondheetsplang op den Service bezuelen.
Pläng Gesondheetsfleeg halen Käschte fir ze kontrolléieren andeems Dir sécher sidd, datt Dir wierklech d'Servicer braucht, déi Dir kritt. A Pläng déi Dir braucht fir e PCP ze hunn, ass dësen Dokter primär responsabel fir datt Dir wierklech d'Servicer braucht, déi Dir kritt. Pläng déi keng PCP benotzen (zB EPO a PPO Pläng) benotzen d'Virausautoriséierung als Mechanismus fir deen selwechten Zil z'erreechen: de Gesondheetsplan bezuelt nëmmen fir Pfleeg, dat medizinesch néideg ass.
D'Pläng ënnerscheeden sech wéi eng Zort Servicer mussen agefouert ginn, awer bal allgemeng erfuerderlech sinn datt d'Notfall-Krankenhaus-Admins a Chirurgie scho virgewuess ass. Vill Leit erfuerderen och d'Viraussetzung fir Saachen ewéi MRI oder CT Scans, techere Medikamenter an medizinesch Ausrüstungen wéi Heefeg Sauerstoff a Klinikbetter.
Pre-Autorisatioun gëtt heiansdo séier geschat, Dir musst d'Autorisatioun hunn ier Dir och den Dokter office verlassen. Méi niddereg ass et e puer Deeg. A ville Fäll kann et Wochen daueren.
Out-of-Network Care
HMO'e, PPOs, EPOs, an POS Pläng hunn all Netzwierker Netzwierker. Dëst Netz ëmfaasst Doktoren, Spideeler, Labore an aner Providere mat engem Vertraue vum Gesondheetsplang oder, a ville Fäll, am Gesondheetsplan beschäftegt. D'Pläng hunn ënnerschiddlech wéi Dir Är Ofdeckung fir Gesondheetsservicer vu Fournisseuren hutt, déi net an hirem Netz sinn.
Wann Dir en Dokter Out-of-Network net gesinn oder Är Blutt Test get bei engem Out-of-Network Lab gemaach hutt, ginn e puer gesondheetlech Pläng net bezuelt. Dir sidd stänneg déi ganz Rechnung bezuelt fir d'Pfleeg Dir hutt aus dem Netz. Déi Ausnam ass Noutfallsassurance. D'Managed Care Pläicher këmmeren Noutfallkräfte bei engem aussergeriichtlechen Noutfallraum, soulaang wéi de Gesondheetsplang ass averstanen datt d'Betreiung wierklech néideg ass an e Noutfall ass (Notiz dat den Out-of-Network Provider ëmmer nach fir dech Ënnerscheed tëscht dem wat se bezuelen an wat Är Versécherung bezilt).
An anere Pläng ass de Versécherer fir Out-of-Network Care. Allerdéngs musst Dir e groussen Prozentsatz vun de Käschte bezuelen wéi Dir hätt giff bezuelt wann Dir déi selwecht Versuergung kritt hutt.
Oofgesinn vun der Plängdesign, Out-of-Network Provider sinn net vun engem Vertrauens mat Ärer Krankekeess Gesellschaft gebonnen. Och wann Är POS oder PPO Versécherung e Betrag vun de Käschte bezuelt, kann de Gesondheetsanbieter Dir fir den Ënnerscheed tëscht hire regelméissegen Käschten an d'Versécherung vun Ärer Versécherung këmmeren. Wann se maachen, sidd Dir responsabel fir se ze bezuelen. Dat heescht Balance Billing , an et ass legal an de meeschte Staaten fir Out-of-Network Care, och an Noutfallsituatiounen.
Cost-sharing
De Fräi Kreditt iwwerdeems bezuelt fir e Portioun vun Ären eegene Gesondheetsservicer ze bezuelen - Dir zielt d'Käschte vun Ärer Gesondheetsversécherung mat Ärer Krankekeessaktioun. Deduktivitéiten , Kopiementer a Mënzewierkunge si all Type vun de Käschten.
Gesondheetsplänen ënnerscheede sech wéi en Typ an wéi vill kascht d'Verdeelung se néideg. Generell méi restriktiv Krankheete plangen Iech mat bëllegen Ausgaben fir d'Patronat, während méi zulässeg gesondheetlech Pläng fir Iech e groussen Deel vun der Rechnung duerch méi héich Subventiounen, Mënzestierunge oder Kopiemente kréien.
Awer dëst huet sech geännert wéi d'Zäit geet. An den 80er an 90er huet et gäeren deelweis HMOs ze gesinn, deen net all deduktibel ass. Heute HMO plangt mat $ 1.000 + Ofleefbarer sinn allgemeng (am individuellen Maart, HMOs sinn déi gréissten Plazen op ville Beräicher gewiescht an oft mat Abzugsgebühren vu $ 5.000 oder méi angeboten).
A Pläng, déi e Portioun vun Äre Käschten bezuelen, wann Dir Aussoe vum Netzwierker provozéiert, sinn Är Out-of-Pocket-Gebidder normalerweis e bëssen méi héich (normalerweis duebel) wéi si wären wann Dir In-Network Ärzte gesinn hutt. Awer zum Beispill, wann Äre Plang en $ 1,000 Franchéier huet, kann et e $ 2,000 Frang fir den Out-of-Network Care kréien.
Déi iewescht Limitatioun op wat Dir musst an Out-of-Pocket-Käschte bezuelen (och Mënzversécherung) bezuele wäert wahrscheinlech erheblech méi héich wéi Dir ausserhalb Ärem Netzwierk ofleeft. Et ass och wichteg ze realiséieren, datt verschidde PPO- a POS-Pläng un enger limitéierter Opléisung op Out-of-Pocket-Käschte geschwat ginn, wann d'Memberen d'Out-of-Network Care kucken. Dat ka sech als ganz deier fir Konsumenten, déi net bewosst sinn datt de Plan Cap op Out-of-Pocket-Käschte (wéi d'ACA gefuerdert ass) nëmmen an de Netzwierk vum Netz plangt.
Filed Claims
Wann Dir Är Out-of-Network kritt, sidd Dir normalerweis Verantwortung fir de Fichier mat der Versécherungsfirma opzemaachen. Wann Dir am In-Network bleift, Är Dokter, Spidol, Labo oder een anere Fournisseur Iech eventuell Fuerderungen ze schafen.
A Pläng, déi net ausserhalb Netzbetreiung abegraff sinn, ass et normalerweis net e Grond fir eng Behaaptung ze schécken, ausser Dir hutt Noutfallsassurance Out-of-Network, well Äre Versécherer Iech net fir d'Käschten ze bezuelen.
Et ass nach ëmmer wichteg fir de Suivi vun deem wat Dir bezuelt hält, awer Dir kënnt Är medizinesch Aufgab op Ärer Steiererklärung abezuelen (wann se méi wéi 7,5 Prozent vun Ärem Akommes sinn, dëst wäert eropgoen op eng 10 Prozent Schwell vun 2019 ). Oder, wann Dir e HSA hutt , kënnt Dir Iech selwer bezuelen (zu der Zäit oder vum Service oder zu der Zäit an der Zukunft) mat Virausbezuelungen vun Ärer HSA, andeems Dir Är medizinesch Aufwendungen net op Ärer Steiererklärung abezitt ( 't si béid, dat wier eng Duebelstécker).
Wéi Ären Dokter kritt gitt
Verstane wéi Är Dokter bezuelt ass, kann Iech Iech op Situatiounen anzeginn, an denen méi Servicer recommandéieren wéi néideg sinn oder Situatiounen, wou Dir musst méi Suergfalt dréit wéi d'Offer.
An engem HMO ass de Dokter allgemeng entweder Employé vun der HMO oder gëtt vun enger Methode bezeechent. Capitatioun heescht datt den Dokter e gewëssen Betrag u Monat fir all Member vun der HMO Member kritt, déi hie verlaangt huet ze këmmeren. Den Dokter kritt déi selwecht Suen fir Suen fir all Member, ob dat Member maacht oder net.
Obwuel hir Kapitalsystemer d'Bestellungsprüfungen an d'Behandlungen, déi net néideg sinn, enttäuscht ginn, ass d'Problem mat der Kapitatioun, datt et net vill Virdeeler fir déi néideg sinn ze bestellen. Tatsächlech wäerte déi profitabelste Praxis vill Patiente hunn, awer kee Service fir eng vun hinnen.
Virun allem d'Incentive fir eng noutwendeg Betreiung an enger HMO ze sinn e seriöen Wonsch sinn, e gudden Patient ze suergen, e Verloscht vun langfristegen Käschten, andeems HMO Memberen gesonden, ëffentleche Qualitéit a Client-Zufriedenheits Rankings halen an d'Bedrohung vun enger Handlungskrankheet.
An EPOs a PPOs ginn d'Dokteren all Kéier wann se e Service erbréngen. Déi méi Patiente sie gesi um Dag, wat méi Suen sie maachen. Ausserdeem, wat méi Saachen, déi engem Dokter bei all Visiteart gemaach gëtt, oder déi méi komplexe medizinesch Décisioune fir e Besuch erfuerderlech ass, méi wéi de Dokter fir dësen Besuch bezuelt gëtt. Dëse Form vun Bezuelungsarrangement ass bekannt als Fee-for-Service.
Den Ënnerhalt vun enger Bezuelung fir de Service-Bezuelungsarrangement ass datt et e finanziellen Ureiz vum Dokter ubelaangt fir méi Pflege ze bidden wéi néideg sinn. Déi méi Verfollegungsvisiten firwat Dir braucht, wat méi Suen den Dokter mécht. Och wann de Dokter méi fir komplexe Visite besat gëtt, ass et net verwonnerlech datt d'Patiente vill Bluttversuche, Röntgenstrahlen an eng laang Lëscht vu chroneschen Probleemer hunn.
Well Leit kënne méi Pfleeg kréien wéi néideg, d'Gebaier fir de Service-Arrangementer ginn zu erhéicht Gesondheetsversuergung a méi héich Krankenkassenprämien .
Medicare an Medicaid
Schätzend 36,7 Prozent vun der US Bevëlkerung gëtt entweder an Medicaid oder Medicare gesammelt. Dëst sinn Regierungsschong Pläng. Traditionell huet d'Regierung (Bundesstaat fir Medicare, Bundes- a Staat fir Medicaid) einfach Krankenkeesbetreiber bezuelt direkt wann enrolléiert kritt Suergerecht.
Mee an deene leschte Dekade war et e Changement fir verwonnerlech Pfleeg an Medicaid an Medicare. Virun 2014 war et méi wéi dräi Véierel Medicaid Enrollen an Medicaid verwalteten Pläng (déi staatlech Kontrakter mat engem oder méi Gesondheetsplangen; Enrollen konnten also e Blue Card Blue Shield ID Card kréien, am Géigesaz zu enger Identifikatiounskarte vum Staat Medicaid Programm). 2017 gouf en Drëttel vun de Medicare-Enrollen an de Managed Care Pläng (Medicare Advantage).
Wat ass Bescht?
Et hänkt dovun of, wéi komfortabel Dir sidd mat Restriktiounen a wéi vill Dir sidd bereet ze bezuelen. De méi ee gesonden Plang limitéiert Är Fräiheet vu Choix, zum Beispill, net bezuele fir Out-of-Network Care oder andeems Dir e Referendum vum Dokter ze hunn, ier Dir e Spezialist gesinn, dest manner ass et normalerweis an Prämiwwerreechter a kascht deelen. De méi Fräiheet vu Choix de Plang erlaabt datt Dir méi wahrscheinlech fir dës Fräiheet bezuelen.
Är Aarbecht ass de Gläichgewierber ze fannen déi Dir am meeschte wonnerbar sidd. Wann Dir Loscht Är Käschte leeschten wëllt an Dir géift net d'Restriktioune vun engem In-Network bleiwen an Dir erlaabt Iech vun Ärem PCP ze kréien fir e Spezialist ze gesinn, da wahrscheinlech e HMO fir Iech. Wann Dir Los kascht ëmmer méi kascht, awer et fiert Dir Iech eng Referratioun fir e Spezialist ze kréien, zéckt een EPO.
Wann Dir Iech net méi bezuele musst, souwuel bei de méintleche Präisännerungen an der Devisentreprise, e PPO erlaabt Iech och déi Flexibilitéit fir aus dem Netz ze kommen an fir Spezialisten ouni Referratioun ze gesinn. Mä, PPOs kommen mat der extra Aarbecht, fir Pre-Autorisatioun vum Versécherer fir deier Service ze kréien, an si tendéieren als déi techste Optioun.
Wann Dir Ären eegene Coverage kaaft hutt (am Géigendeel fir se ze kréien aus Ärem Employeur), kënnt Dir keng PPO-Méiglechkeeten hunn, da verschidde Maartpläng an d'HMO Modell ëmgeleet gëtt. A wann Dir Är Deckung vum Patron kritt, de Beräich vun Äre Planoptiounen hängt normalerweis vun der Gréisst vum Ären Employeur. Gréisser Patrone si tendéieren méi Plananoptiounen, während e klengt Employeur e just eent Pläng hunn fir d'Mataarbechter ze akzeptéieren oder ze decidéieren.
A Wuert From
Virun allem all modernen Gesondheetsversécherungen sinn Pläng verwäerten Pläng, awer et ass erheblech Variatioun wéi d'Gréisst vum Providernetz an d'Ufuerderungen déi Pläng fir d'Membernutzung hunn.
Déi ënnescht Linn: et ass kee perfekte Gesondheetsplang. Jiddereen ass nëmmen e Differenzpunkt tëscht Benefice vs. Restriktiounen a zwëschend vill ze verginn. Ausgaben manner. Ënnerdeelung vum Ënnerscheed tëscht PPO, EPO, HMO an POS ass den éischte Schrëtt fir decidéieren wéi d'Krankenkeesversécherung plangt, déi am beschten fir Iech an Är Famill wär.
> Quell:
> Congress.gov. HR1 - Ee Gesetz, fir eng Versöhung ze maachen wéi d'Titelen II a V vun der gleichzäiteger Entschloss op de Budget fir de Fiscal 2018 >. Den Ament 22/22/2017.
> Gaba, de Charles. ACA Signups, Versécherungsschutzmaart fir all Entdeent US zu engem Chart. März 2016
> HealthCare.gov, Planungssécherheet an Netzwierker: HMO, PPOs a More.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Opmaach Market Market Update. Juni 2017
> Kaiserfamill Stëftung, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.